De același autor
Aflată în dezbatere publică, preconizata Lege a sănătăţii a suscitat numeroase critici şi propuneri. Camera Federativă a Sindicatelor Medicilor din România a trimis observaţiile sale, pe care voi încerca să le rezum.
Schimbările propuse de proiectul Legii sătătăţii, aşa cum apar ele în nota de fundamentare şi cum au fost susţinute public de Cristian Vlădescu, coordonatorul proiectului, sunt:
– desfiinţarea caselor de asigurări judeţene; vor dispărea Adunările Generale ale Asiguraţilor şi Consiliile de Administraţie Tripartite (Patronate-Sindicate-Guvern);
– CNAS devine parte a guvernului; CNAS va deveni Agenţia de Plăţi a Ministerului Sănătăţii, care va primi banii de la Ministerul de Finanţe; CNAS va repartiza banii unor contractori privaţi;
– strângerea banilor din taxa pentru sănătate se face prin MF şi este supusă aceleiaşi aprobări a parlamentului prin bugetul de stat, dar administrarea va fi mai centralizată;
– desfiinţarea atribuţiunii de înregistrare, acreditare şi avizare a profesioniştilor din sistem (acum în sarcina organismelor de drept public numite Colegii) şi trecerea ei la nivelul MS;
– transformarea spitalelor în fundaţii, asociaţii şi societăţi comerciale;
– desfiinţarea Comisiei Naţionale pentru Acreditarea Spitalelor;
– dreptul ca societăţile comerciale de asigurări să formeze „reţele“ de spitale, cabinete, laboratoare, „pe bază contractuală“.
Argumentele aduse de autorităţi în sprijinul acestor propuneri sunt:
1) banul public nu va mai fi controlat de stat, ci de nişte „privaţi“, despre care se crede că vor gestiona banii mai bine;
2) va creşte competiţia în sistem, ceea ce va duce la creşterea calităţii actului medical;
3) se desfiinţează monopolul statului în finanţare.
Consecinţele legii
Analiza motivelor şi a textului proiectului dezvăluie însă altceva.
A. Banul public va fi controlat politic de stat în continuare: Ministerul de Finanţe va strânge banii, guvernul decide bugetul, parlamentul votează (art. 191).
B. Asiguratorii privaţi nu vor putea competiţiona pentru pachetul de bază şi pentru diferiţi asiguraţi (bogaţi vs. săraci, tineri vs. bătrâni), pentru că legea nu permite. CNAS va face redistribuţii (art. 192.2). În cel mai bun caz, ca în Olanda, competiţia poate fi la nivelul asigurărilor suplimentare, peste pachetul de bază. De aceea, esenţial este cum va arăta acest pachet. Pentru pachetul de bază nu este însă necesară o nouă lege, el fiind şi acum stabilit de guvern prin HGR (Contract-Cadru) şi Norme (Ordin MS).
C. Proiectul limitează libertatea pacientului de a alege un furnizor de servicii: un asigurat nu poate accesa decât un furnizor agreat de compania de asigurări, şi nu pe cel pe care îl vrea pacientul (art. 204 coroborat 207.1.c). În plus, din moment ce companiile de asigurări vor deţine „reţele“ (art. 205.13), spitale, cabinete, laboratoare, apare evident că pe acestea le vor susţine financiar şi cu acestea vor face cele mai bune contracte. În Legea asigurărilor sociale de sănătate 145/1997, se preciza clar că finanţatorii (casele de asigurări) nu pot deţine instituţii de servicii de sănătate şi intra în relaţii privilegiate de contractare cu „reţele“.
D. Valoarea punctajelor pentru serviciile medicale va rămâne aceeaşi, stabilită de CNAS, şi nu de asiguratorii privaţi (art. 205.5). De aceea, important este cât se colectează în sistem.
E. Legea nu propune modificări de taxe publice pentru sănătate, textul fiind identic cu cel al legii actuale (Legea 95/2006). Pentru a genera fonduri suplimentare, proiectul nu propune creşterea taxei de sănătate (acum, 10,5%, Legea 95/2006) la 14%, cum era iniţial în Legea 145/1997. În Olanda, care a fost luată ca „model“ pentru proiectul de lege, fiecare cetăţean plăteşte 95 de euro pe lună pentru pachetul minim oferit de companiile de asigurări, iar dacă doreşte să se asigure suplimentar, mai plăteşte 6,2% din salariu, liberii întreprinzători plătind 4,4%. Aceasta înseamnă, coroborat cu micşorarea pachetului de bază, costuri suplimentare personale pentru bolnavi.
Singura taxă în plus clar formulată este cea pentru coasiguraţi, care va fi de jumătate din salariul mimim pe economie, dar acest surplus este neglijabil.
F. Proiectul propune formarea unei instituţii superbirocratice, anume ANCIS, care apare prin cuplarea Institutului de Management pentru Servicii de Sănătate cu Comisia Naţională pentru Acreditarea Spitalelor, acum independentă, şi care va fi astfel desfiinţată.
G. Transformarea spitalelor în fundaţii şi societăţi comerciale va fi foarte simplă. Autorităţile locale vor renunţa la ele şi nu vor mai fi obligate (ca acum) să finanţeze diferite tipuri de cheltuieli pentru acele spitale (art. 80.2), astfel că bugetul spitalelor-fundaţii va fi mai mic cu 15%.
H. În expunerea de motive, se afirmă că salariaţii îşi vor putea negocia salariile, lucru fals, din moment ce legea obligă noile spitale, fundaţii sau societăţi comerciale să acorde, ca şi acum, salarii tot într-o proporţie de maximum 70%, dar nu din bugetul global al spitalului, ci numai din banii primiţi, adică decontaţi (şi nu contractaţi!) de la asigurări pentru serviciile medicale (art. 79.3).
I. În motivaţie, se afirmă că, prin acest mod de organizare, spitalele pot atrage fonduri private, lucru iarăşi fals, din moment ce şi în prezent spitalele pot primi donaţii.
Propunerile CFSMR
Se ştie că finanţarea şi gestionarea publică din Europa de Vest, spre deosebire de finanţarea publică şi/sau privată şi gestionarea privată din Statele Unite (cum se doreşte în proiect), conduce la sisteme de sănătate care produc sănătate pentru oameni, contrar a ceea ce se întâmplă în SUA. De aceea, considerăm că banii asiguraţilor trebuie gestionaţi de case publice de sănătate, şi nu de companii private. Acesta este motivul pentru care am propus, încă din 2004, organizarea sistemului prin 8-10 case de asigurări publice, fiind dovedit că circa 2-2,5 milioane de cetăţeni pot susţine independenţa unei case publice de sănătate. Fondurile pentru aceste case urmând să intre direct în conturile bancare ale acestora (ca în Olanda!!). Aceste case vor fi conduse pe două paliere, precum cele enunţate în Legea princeps din 1997: Adunarea Generală a Reprezentanţilor, formată din suma tuturor asiguraţilor acelei case, care angajează un Directorat executiv, responsabil anual în faţa AGR. Acest Directorat poate avea management privat, dar banii sunt de fapt ai publicului.
În ceea ce priveşte finanţarea Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS), pentru a menţine solidaritatea în societatea românească, mai corect ar fi ca cei 25%, bani pe care artizanii legii îi sugerează a veni din fonduri private directe, să fie obţinuţi prin creşterea taxei pentru sănătate de la 10,7% (acum) la 14% (ca între 1998-2004). Astfel, vor creşte veniturile FNUASS în mod solidar, şi nu prin cheltuielile directe ale bolnavilor.
Graba aplicării legii nu se justifică, mai ales în condiţiile în care se afirmă că se doreşte reformarea sistemului, o operaţie de fond unde experimentele sunt contraindicate. În Olanda, de unde se clamează că s-a preluat sistemul, legea prin care companiile private de asigurări au devenit gestionarii banului public a fost discutată 16 ani, iar 8 ani a fost aplicată limitat, în anumite regiuni. De aceea, logic ar fi ca proiectul să fie aplicat limitat, într-un Proiect-Pilot, în câteva judeţe. De-abia după ce vor apărea observaţii despre cum funcţionează propunerile proiectului, se poate lansa o lege.
În loc de o lege discutabilă, ar fi mai important să se introducă o serie de mecanisme de echilibru în sistem: diminuarea numărului celor care au dreptul de a trimite pacienţii spre internare; revenirea la HGR 360/1998 (elaborată de fostul ministru UDMR Hajdu Gabor), prin care ambulatoriile de spital aveau doar 3 atribute: de control la 1 lună al pacientului externat, de consult interdisciplinar cu un alt spital şi de apreciere a unei eventuale internări de urgenţă trimisă de un medic specialist; introducerea principiului numerus clausus pentru numărul de spitale, cabinete, analize şi studenţi la medicină, aşa cum există în Germania, Olanda, Franţa etc.
În concluzie, din analiza textului proiectului şi a motivelor pentru care această lege se doreşte a fi promovată, rezultă doar două lucruri care modifică actuala lege: atribuirea banilor sănătăţii unor companii de asigurări multinaţionale şi (posibil) salvarea lor de la faliment; desfiinţarea independenţei Comisiei Naţionale de Acrediare a Spitalelor şi formarea unui mamut birocratic: ANCIS.
Dr. DAN PEREŢIANU,
vicepreşedinte al Camerei Federative a Sindicatelor Medicilor din România
