Lista erorilor echipei Beuran care au dus la incendierea unei paciente pe masa de operație

Redactia | 07.01.2020

Medicii care au făcut operația de la spitalul Floreasca, în timpul căreia o pacientă cu cancer a fost incendiată pe masa de operație, au folosit un dezinfectant neconform cu folosirea bisturiului electric.

Pe aceeași temă

Medicii care au făcut operația de la Spitalul Floreasca în timpul căreia o pacientă bolnavă de cancer a fost incendiată pe masa de operație au folosit un dezinfectant neconform cu folosirea bisturiului electric, deși în spital erau disponibile toate tipurile de dezinfectanți, a anunțat marți ministrul Sănătății, Victor Costache.

Biocidul utilizat pentru dezinfecția câmpului operator în timpul operației de la Spitalul Floreasca este conceput să fie utilizat doar pentru dezinfecția mâinilor personalului medical, iar acest biocid, care conține o cantitate mare de alcool, a fost utilizat în combinație cu bisturiul electric, lucru care a dus la izbucnirea focului pe masa de operație, arată raportul Corpului de Control al Ministerului Sănătății.


Lista erorilor identificate de Corpul de Control al Ministerului Sănătății (Hotneews.ro)

  • Dezinfectantul folosit pentru dezinfecția câmpului operator, care conține o cantitate mare de alcool, este conceput să fie utilizat doar pentru mâini.

  • S-a ignorat o procedură de dezinfectie a tegumentelor.

  • Pacienta a fost diagnosticată greșit cu alergie la iod, motiv pentru care în ambele intervenții s-a folosit o substanță pe bază de etanol.

  • S-au turnat 200 de mililitri dintr-un dezinfectant care conține alcool și care se folosește tamponat, în doze de câte 50 de mililitri.

  • S-a folosit greșit bisturiu electric în combinație cu dezinfectantul.

  • Niciunul din medici din echipa operatorie nu se afla în serviciul de gardă. Practic, echipa de gardă din spital nu a intervenit și au venit alți medici de acasă, ministrul Sănătății lăsând să se înțeleagă că șeful de secție nu a permis echipei de gardă să se ocupe de pacientă.

  • În protocolul operator acest accident apare separat, într-o anexă. "Ne întrebăm de ce n-a fost menționat de la început . Rezidenții când intervin trebuie să fie sub supraveghere, ceea ce nu s-a întâmplat" - Victor Costache.


"În acest mediu în care s-a folosit etanolul s-a utilizat și bisturiul electric, iar câmpurile de sub pacientă erau impregnate cu alcool, a fost un efect de spirtieră care a dus la acest accident combustional", a explicat ministrul Sănătății, care spune că ancheta Parchetului urmează să stabilească cu exactitate "cine a apăsat pe bisturiul electric".


În plus, în sala de operație s-au turnat 200 de mililitri dintr-un dezinfectant care conține alcool și care se folosește tamponat, în doze de câte 50 de mililitri.

"În referatele domnului profesor de obicei apare produsul incriminat ca folosit în mod normal. Betadina în cantităţi foarte mici, clorhexidină nu am văzut şi am verificat balanţa pe un an întreg. Este vorba despre o neregulă, despre încălcarea unui protocol preoperatoriu. Acolo este specificat foarte clar cine efectuează aseptizarea câmpului, medicul operator, cu o cantitate de maximum 50 de mililitri dată în trei etape şi atenţie în acea procedură scrie foarte clar că trebuie să fie foarte atenţi la alergiile la iod. După imaginile video la care am avut un minim acces acolo a fost vorba despre o cantitate enorm de mare, în jur de 200 de mililitri pe puţin, care s-a folosit într-o singură etapă. Adică, s-a dat puţin pe corpul pacientului după care s-a luat o tăviţă renală s-a turnat toată cantitatea care evident s-a dus de jur împrejur", a declarat Maria Comana, directorul Inspecţiei Sanitare de Stat.

La operație au participat un medic rezident de anul V, un medic rezident de anul I, iar pe parcurs s-a alăturat și medicul specialist, plus cele două asistente, a explicat Maria Comana, directorul Inspecției Sanitare de Stat.

Ministrul Sănătății spune că pacienta a fost diagnosticată greșit cu alergie la iod, acesta fiind motivul invocat de echipa medicală pentru folosirea unui dezinfectant nepotrivit. Victor Costache a precizat că, declarativ, aceasta menționase o alergie la furazolidon, care însă a fost generalizată drept una la iod.

Victor Costache mai spune că în cazul acestei paciente echipa de gardă din spital nu a intervenit și au venit alți medici de acasă, ministrul Sănătății lăsând să se înțeleagă că șeful de secție nu a permis echipei de gardă să se ocupe de pacientă.

"S-a pierdut o pacientă din cauza unei erori care ține de abecedarul chirurgical", afirmă ministrul Sănătății, care este de profesie medic chirurg.

***

Concluziile anchetei de la Floreasca. Diagnosticare greșită: Pacienta nu era alergică la iod

Pacienta incendiată pe masa de operație de la spitalul Floreasca, decedată între timp, a fost diagnosticată greșit ca alergică la iod, este una din concluziile comisiei de anchetă.

Medicii care au efectuat operația de la Spitalul Floreasca în timpul căreia a luat foc o pacientă au folosit un dezinfectant care nu ar fi trebuit utilizat în acest caz, cu toate că în acel moment în spital erau disponibile toate tipurile de dezinfectanți, a anunțat marți ministrul Sănătății, Victor Costache.

Biocidul utilizat pentru dezinfecția câmpului operator în timpul operației de la Spitalul Floreasca este conceput să fie utilizat doar pentru dezinfecția mâinilor personalului medical, iar acest biocid, care conține o cantitate mare de alcool, a fost utilizat în combinație cu bisturiul electric, lucru care a dus la izbucnirea focului pe masa de operație, arată raportul Corpului de Control al Ministerului Sănătății.

Victor Costache, ministrul Sănătății, a prezentat marți dimineață concluziile din raportul corpului de control, care a constatat o serie de greșeli ce au dus la moartea pacientei de 66 de ani care a murit la finalul anului trecut, după operația în care a luat foc pe masa de operație, de la Spitalul Floreasca.

Diagnosticare greșită

Victor Costache a anunțat că pacienta în vârstă de 66 de ani a fost diagnosticată greșit, aceasta ar fi o primă mare greșeală a echipei medicale.

„Nu exista niciun element care să indice alergia la iod a pacientei”, a declarat ministrul Sănătății, Victor Costache.

El a precizat ulterior că pacienta a spus înainte de operație că este alergică la furazolidon, dar nu s-au mai făcut teste de confirmare a alergiei, alergia la furazolidon fiind extinsă și asupra celei la iod, fără o testare propriu-zisă.

Victor Costache mai spune că în cazul acestei paciente echipa de gardă din spital nu a intervenit și au venit alți medici de acasă, ministrul Sănătății lăsând să se înțeleagă că șeful de secție nu a permis echipei de gardă să se ocupe de pacientă.


"S-a pierdut o pacientă din cauza unei erori care ține de abecedarul chirurgical", afirmă ministrul Sănătății, care este de profesie medic chirurg.

Managerul spitalului ”simte” că a urmat pașii legali

Prezent la conferința de presă de la Ministerul Sănătății, managerul Spitalului Floreasca, Ionuț Negoi, a fost întrebat de jurnaliști de ce spitalul Floreasca nu a raportat mai departe incidentul.

Managerul spitalului spune că "unitatea sanitară a făcut toți pașii legali. Noi simțim că unitatea sanitară a urmat pașii legali."

Ministrul Costache a anunțat că trimite un nou control la Floreasca

Principalele declarații ale ministrului Sănătății, alături de reprezentanții Inspecției Sanitare:

  • Biocidul folosit pentru dezinfecția câmpului operator este avizat numai pentru dezinfecția chirurgicală a mâinilor echipei operatorii, nu pentru dezinfecția pacienților.

  • S-a ignorat o procedură adoptată la scară largă la nivel național și din 2016 la Floreasca, procedura de dezinfecție a tegumentelor în care se folosește în primă instanță betadină, iar dacă pacientul e alergic la iod se folosește gluconat de clorhexidină.

  • S-a diagnosticat greșit alergia la iod a pacientei. Nu există niciun element care să indice alergia la iod a pacientei.

  • În ambele intervenții chiruguciale a fost folosită acea substanță pe bază de etanol cu concentrație de 89%, cu risc combustional major. În acest context se folosește bisturiul electric și astfel ajungem la evenimentul deosebit de grav

  • Niciun medic din echipa operatorie nu era în serviciul de gardă. Avem o pacientă care a sângerat și s-a deteriorat pe parcursul nopții și s-a intervenit la 9 dimineața iar în echipa operatorie s-a preferat intervenția cu un medic rezident și apoi medic specialist veniți de acasă în loc să intervină medici primari care erau de gardă.

  • Acest accident apare într-o anexă a raportului operator și ne întrebăm de ce acest accident deosebit de grav nu a fost menționat de la început.

  • Rezidenții atunci când intervin trebuie să fie sub directa supraveghere a responsabilului de rezident, ceea ce nu s-a întâmplat

  • Mircea Beuran a fost demis ieri de către dl manager, iar noi l-am demis din funcția de președinte al Comisiei de chirurgie generală a Ministerului Sănătății.

Răspunsuri la întrebări:

Am retrimis Corpul de control la Floreasca, având în vedere și niște zone gri din raportul preliminar – circuitul epidemiologic, substanțe folosite, circuitul pacienților, intervențiile operatorii.

Chiar studenții învață cum trebuie folosite corect aceste substanțe.

Avem exemplu de eveniment catastrofic santinelă într-un spital mare.

Acest protocol atipic, ca să fim eleganți, a fost folosit la cel puțin zeci de alți pacienți.

Chiar din prima zi, am verificat că în spital existau toți biocizii.

În referatele dlui profesor apare produsul incriminat ca folosit frecvent.

S-a evidențiat că pacienta ar fi declarat că are alergie la Furazolidon și s-a generalizat la alergie la iod, nu s-a făcut testul pentru alergie la iod.

Din dispoziția șefului de secție, nu a lăsat echipa de gardă să intervină.

Pacienta a fost operată de echipa profesorului Beuran. Pacienta a prezentat o sângerare secundară probabil în cursul nopții de sâmbătă spre duminică

S-a folosit cel puțin 200 ml de substanță, adică s-a dat puțin pe corpul pacientului, apoi s-a luat o tăviță și s-a turnat pe corpul pacientei. Acest lucru a fost făcut de medicul care era în acel moment în sală.

M-a șocat întregul eveniment și faptul că s-a pierdut un pacient datorită acestei erori care pleacă de la abecedarul chirugical

În sală a fost un medic rezident anul 5, care a făcut aseptizarea, un medic rezident anul 1 și pe parcurs s-au alăturat și medicul specialist și cele două asistente.

Rugăm ca toți pacienții care au suferit astfel de arsuri să le semnaleze.

Avem informația, pentru asta investigăm în continuare. Pacientul e în viață și a fost un eveniment de mai mică amploare, dar nu vreau să speculez

Spitalul va face o comisie pentru a stabili valoarea prejudiciilor și să identifice persoanele responsabile.

Întrebați-l pe domnul profesor Beuran dacă a făcut protocol pentru a solicita substanțe.

Toată echipa operatorie, începând cu cele două asistente a fost sancționată.

***

Luni, Mircea Beuran, șeful secției chirurgie a spitalului, a fost demis din funcție, dar va putea profesa în continuare. El a anunțat că va contesta decizia.

Deciziile au fost luate de inspecția sanitară iar demiterea lui Beuran a fost pusă în aplicare de managerul spitalului, Ionuț Negoi.

De asemenea, Direcția de Sănătate Publică a dat mai multe amenzi administrative, în valoare totală de 30.000 de lei: 20.000 pentru spital și 10.000 pentru medici și asistente, câte 2.000 de lei pentru fiecare.

Ulterior, 25 de chirurgi au semnat o scrisoare în care contestă decizia demiterii lui Mircea Beuran și spun că vor întrerupe activitatea, asigurând doar urgențele.

Săptămâna trecută Autoritatea Națională pentru Managementul Calității a retras acreditatea de funcționare a spitalului de urgență Floreasca pentru că nu a fost raportat că o femeie a fost incendiată pe masa de operție în urma unei manevre chirurgicale greșite. Femeia a suferit arsuri pe 40% din suprafața corpului iar ulterior a decedat. Ea era bolnavă de cancer de pancreas.

Incendierea femeii a fost posibilă pentru că bisturiul electric a fost folosit în combinație cu biocidul, deși instrucțiunile aparatului interzic această combinație. Femeia a fost dezinfectată cu biocid, folosit doar pentru dezinfectarea mâinilor personalului medical, fiind diagnosticată cu alergie la iod.

Incidentul din sala de operație de la Spitalul Floreasca a avut loc la jumătatea lunii decembrie a anului trecut, dar a ajuns în atenția publică mai târziu, spre finalul anului, după ce a fost dezvăluit de deputatul USR Emanuel Ungureanu, cazul fiind mușamalizat și neraportat la Direcția de Sănătate Publică.

Trei anchete au loc în acest caz: una demarată de conducerea spitalului, una a Ministerului Sănătății și alta începută de Poliția Capitalei.


Opinii

RECOMANDAREA EDITORILOR

Bref

Media Culpa

Vis a Vis

Opinii

Redacția

Calea Victoriei 120, Sector 1, Bucuresti, Romania
Tel: +4021 3112208
Fax: +4021 3141776
Email: [email protected]

Revista 22 este editata de
Grupul pentru Dialog Social

Abonamente ediția tipărită

Abonamente interne cu
expediere prin poștă

45 lei pe 3 luni
80 lei pe 6 luni
150 lei pe 1 an

Abonamente interne cu
ridicare de la redacție

36 lei pe 3 luni
62 lei pe 6 luni
115 lei pe 1 an

Abonare la newsletter

© 2020 Revista 22