Pe aceeași temă
„Eu aş vrea să văd un ministru care, în momentul în care i se spune că spitalul respectiv are mortalitate 70%, este mizerie cumplită, deci trebuie închis, să spună, cât ar fi el de politic: da, dar acolo e director Georgel al meu, al nostru, şi nu pot să-l închid“, spune în interviul acordat revistei 22 medicul Dan Romulus Şerban, preşedintele Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor. Într-adevăr, ar fi o situaţie limită pentru orice om politic, orice partid sau guvern. O situaţie din care ar încerca să iasă într-un fel sau altul. Găselniţa românească este blocarea pe cale birocratică a funcţionării Comisiei de Acreditare. Faptul că, în plin scandal al infecţiilor intraspitaliceşti, ministerul încearcă să tragă de timp arată cât de riscantă pentru sistem este apariţia unei instituţii independente, care să verifice chiar sistemul. Cui îi convine ca cineva să-şi bage nasul nu doar în modul în care sunt respectate legislaţia şi protocoalele referitoare la igienizare, care să scoată de sub preş cazurile de infecţie, să le găsească cauzele reale, dar, mai rău, să ia la puricat contractele spitalului, firmele prietene spre care se scurg puţinii bani.
Să vadă cum decurge relaţia spital–pacient, câtă şpagă se dă, cine o condiţionează şi cine nu. Cărui director de spital, cărui consiliu de administraţie, cărui profesor i-ar conveni să măsoare altcineva dimensiunea reţelei de interese care guvernează finanţele şi practicile medicale? Ce să mai discutăm despre riscul ca unele spitale să fie închise, iar altele să primească „grade“ de competenţă, siguranţă şi management. Sau ca pacientul să fie informat despre ce-l aşteaptă când intră într-un spital. Un astfel de sistem, care există în toată Europa, până şi Bulgaria are Comisie de Acreditare, ar da peste cap „rânduielile“ sistemului.
Aşa cum declara medicul Dan Romulus Şerban, esenţială este independenţa Comisiei, mai ales în condiţiile politizării. Exact asta nu vrea ministerul, motiv pentru care pixul ministrului ezită şi tot ezită. „Evaluarea performanţei trebuie să o facă o instituţie din afară, independentă, nu tot ministerul, care dă banul. Asta s-a întâmplat în sistem. A fost pus directorul, iar când a fost vorba de control, au zis: păi e omul nostru, ce să-l mai controlăm pentru performanţă?“, spune Dan Romulus Şerban.
* * *
Acreditarea spitalelor deranjează interesele sistemului
Care este explicaţia pentru care din 1999, când a fost prevăzută pentru prima oară în Legea spitalelor Comisia de Acreditare, şi până acum ea nu funcţionează?
Sfârşitul anilor ’90 a însemnat debutul comisiilor de acreditare la nivel european. De exemplu, cea mai puternică instituţie de acreditare a spitalelor din Europa e considerată cea din Franţa, HAS (Haute Autorité de Santé), plasată pe locul I mondial de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii ca servicii de sănătate şi de calitate adresate pacienţilor. Sigur că au existat şi la ei diverse dispute, dar în 1998 francezii fac sistemul de acreditare care se multiplică la nivelul Uniunii. Exista sistemul de acreditare al Statelor Unite, cel canadian, australian. De exemplu, Bulgaria are o astfel de comisie din 2001. Când a debutat procesul, în 1999, Ministerul Sănătăţii a avut un contact cu Joint Commission din SUA, care este cea mai veche, constituită în 1947, şi avea cea mai mare experienţă. Problema e că SUA nu sunt nici pe departe pe primul loc la furnizarea de servicii medicale. Dar ministerul nu reuşeşte atunci decât să facă un manual general de acreditare şi să precizeze termenii, definiţiile. După aceea, în 2000, se schimbă puterea şi intră totul în neant. Între 2000 şi 2004 nu s-a pus problema să se reactiveze Comisia de Acreditare. A venit 2006, când, în Legea 95, a lui Eugen Nicolăescu, s-a prevăzut constituirea Comisiei Naţionale de Acreditare, care nici ea n-a apărut decât în septembrie 2008.
Bun, dar care sunt motivele pentru care nu funcţionează? Ce tip de reticenţă există?
Eu vă spun ce face comisia şi dvs. veţi intui de ce există reticenţă. Comisia de Sănătate intră la nivelul spitalelor pe toate domeniile, adică se ocupă de pacient, de cum sunt respectate drepturile lui, de nivelul serviciilor medicale care îi sunt adresate şi de performanţa, calitatea serviciilor medicale, dar se ocupă şi de instituţie. Prin urmare, referinţele în general pentru acreditarea spitalelor sunt făcute pe trei mari calupuri. Este referinţa instituţională – managementul instituţiei, managementul resurselor umane, managementul economic, siguranţa instalaţiilor, deci managementul administrativ. Apoi, sunt referinţe care se referă strict la pacient, la starea şi drepturile lui în raport cu medicul şi cu instituţia. În plus, când există un anumit grad de acreditare, pacientul ştie ce riscuri îşi asumă ducându-se acolo. Toate la un loc sunt mai mult decât autorizaţia sanitară de funcţionare. S-a creat la un moment dat sentimentul, şi ministerul transmite ideea asta, că, dacă ai autorizaţie sanitară de funcţionare, atunci ar fi OK şi ar trebui să fii dintr-o dată acreditat. Ceea ce este complet fals.
Ce înseamnă „un anumit grad de acreditare“, adică pot fi acreditate pe grade, pe stele, ca hotelurile?
Sigur, vor exista un număr de grade. Ai spitale de 5 grade, unde există siguranţa că dacă ai de făcut o operatie sigur ieşi bine, că n-au avut mortalitate, n-au infecţii. Dar poţi să ai şi spital de o singură stea, pentru că sunt spitale care au un medic pentru patru-cinci specialităţi şi medicul ginecolog ţine şi chirurgia, şi obstetrica, şi pediatria, şi el conduce spitalul, că el e singur, e el cu el. Vor fi şi spitale propuse pentru închidere, cu grad zero. Or, pacientul trebuie să ştie toate lucrurile astea. Intră pe site, e o obligaţie a instituţiei să pună pe site nivelul de calitate al spitalului, şi află.
* * *
Bani europeni
Acum două săptămâni, Comisia de Acreditare a primit OK pentru accesarea unor fonduri structurale în valoare de 5 milioane de euro, care înseamnă cât primesc de la Guvernul României pe 10-14 ani din momentul acesta. Deci, dacă ai manageri corespunzători, poţi să faci rost de bani. Medicul poate sfinţi locul în care lucrează, dar managerul poate sfinţi toată instituţia.
* * *
Comisia este blocată în momentul acesta la Ministerul Sănătăţii. De ce? Există criteriile de acreditare?
Singura instituţie care poate să facă aceste criterii este Comisia Naţională de Acreditare şi normele sunt puse pe site încă din 26 iunie 2009. Ministerul Sănătăţii n-are nicio treabă cu problema asta. Instituţia e blocată pentru că legea prevăzută de Nicolăescu spune că trebuie să înaintezi criteriile respective la minister, că trebuie un ordin al ministrului, ca să le dea greutate. Ei bine, asta e problema. Când am făcut criteriile, am beneficiat bineînţeles de experienţa franceză, columbiană, spaniolă, din Marea Britanie, SUA, Germania, Polonia chiar, Australia, astea au fost site-urile studiate de noi, pe care le-am adaptat legislaţiei româneşti şi europene.
Nu ne apucăm să inventăm roata când există standarde clare aplicate de ani de zile în alte ţări. Din acel moment a început problema intereselor sistemului, pentru că toată lumea înţelege foarte clar că dacă intri într-un spital atunci ştii toată circulaţia fondurilor, ştii tot nivelul de servicii medicale în mod real. Comisia are obligaţia să spună: am verificat spitalul respectiv, are nivelul 3 sau 2 de competenţă. Nici măcar n-avem dreptul să închidem spitale, deci nu putem fi suspectaţi că avem acest interes. Există o decizie a organului colegial, a Consiliului de Administraţie, care e trimisă Ministerului Sănătăţii şi el închide prin ordin un spital. Dacă îi spun că un spital e de nivelul zero şi ministerul îşi permite să-l ţină, atunci îşi asumă raspunderea.
Ministerul Sănătăţii v-a dat vreo explicaţie?
Nicio explicaţie. În octombrie a apărut o nouă hotărâre de guvern care a completat-o pe cea de pe timpul Guvernului Tăriceanu şi pe 2 noiembrie au fost înaintate standardele, cu avizul Consiliului de Administraţie al Comisiei.
Ministrul Videanu, interimar, a decis să se constituie un grup de lucru care să verifice dacă aceste standarde sunt în conformitate cu legislaţia românească, iar pe 5 februarie 2010 grupul decide că standardele sunt OK. În momentul acela, eu, ca reprezentant al instituţiei, trimit o hârtie ministrului Sănătăţii şi-i spun: s-au reconfirmat standardele. Dar ministerul nu are nicio reacţie până azi.
De la izbucnirea scandalului cu infecţiile intraspitaliceşti a fost vreo reacţie?
A ieşit ministrul Sănătăţii pe posturile TV şi a spus că o să înceapă acreditarea, iar în urma unei întâlniri cu ministrul mi s-a transmis şi o hârtie în care mi se cere să modific standardele şi totul s-a mai amânat cu 30 de zile.
Care sunt explicaţiile reale pentru aceste amânări? Aţi sugerat mai devreme că ar putea fi vorba despre sistem, căruia nu-i convine existenţa acestei Comisii.
Asta cred că e explicaţia reală. Plus faptul că există riscul de închidere pentru unele spitale. Alt risc e de a verifica într-un mare spital tot ce se întâmplă. Cum e la CF2, care avea un buget de 224 de miliarde. Ca o comparaţie, Spitalul Pantelimon avea 300 de miliarde în 2006. Dacă intrau acreditările pe spital, s-ar fi văzut de la început că ei nu au substanţe dezinfectante, că spălau pe jos cu apă chioară, că spălatul pe jos nu însemna decât mutatul microbilor dintr-un colţ în altul al saloanelor, lucru care se ştia în sistem. Când intri pe balanţa economică, când verifici situaţiile şi contractele, înţelegi foarte bine unde s-au dus banii, către ce firme, cât de performant este managementul directorului şi al echipei de conducere. Pe de altă parte, Comisia are dreptul legal de a vorbi cu pacienţii, de a vedea direct care sunt nemulţumirile lor în relaţia cu spitalul, de a face sondaje de opinie. Tocmai aceste drepturi ale Comisiei creează, după părerea mea, rezistenţa, care vine şi din interiorul spitalului, şi din partea întregului sistem. Pentru că e greu să controlezi o comisie independentă. În plus, dacă un pacient devine conştient asupra drepturilor sale, înseamnă reducerea tuturor şpăgilor din sistem.
* * *
CA al Comisiei
La sfârşitul lunii septembrie 2009, Ministerul Sănătăţii semnează HG care modifică componenţa Consiliul de Administratie al Comisiei de Acreditare. Membri: preşedinte - Constantin Ionescu Târgovişte, Academia Română, Gheorghe Borcean, Colegiul Medicilor, Cristian Vlădescu, preşedinţie, Mihaela Lungan, guvern, Costin Tudor, guvern - SGG, Dan Romulus Şerban, Comisia de Acreditare. Ordinul Asistenţilor nu a numit încă un reprezentant.
* * *
Pe ce criterii vor fi numiţi oamenii în Comisie, în Consiliul de Administraţie? Nu vor fi tot politice?
Există un corp de evaluatori, nu fac eu acreditarea. Legea spune că, în funcţie de mărimea spitalului, trebuie să fie echipe cuprinse între 3 şi 7 persoane. E greu să-i cumperi pe toţi 7 şi să le spui: „treceţi măi şi voi că e bine“. Toţi vor fi şcolarizaţi în baza unei relaţii pe care o avem cu HAS din Franţa, cu profesori care îi învaţă cum se evaluează spitalul. Consiliul de Administraţie este format dintr-un reprezentant al Academiei Române, unul al Colegiului Medicilor, al Ordinului Asistenţilor, doi numiţi de guvern şi unul de preşedinţie, plus preşedintele Consiliului de Acreditare, membru de drept. Trebuie să vă spun că a existat, în iunie 2009, o tentativă de preluare a Comisiei în subordinea ministerului, care a eşuat, respectiva HG fiind modificată de Emil Boc. Dar ideea subordonării nu a dispărut, ceea ce e periculos. Peste tot în lume Comisia este independentă, din motive lesne de înţeles.
De câţi oameni credeţi că ar fi nevoie şi cam cât ar dura, presupunând că se demarează totuşi, procesul de acreditare?
Legea spune că în cinci ani de zile trebuie acreditate toate spitalele. Cele 523 de spitale, în care intră şi cele private şi cele, 40 la număr, ale diferitelor instituţii şi ministere, trebuie eşalonate pe cinci ani de zile. Vor fi în jur de 100 de spitale pe an. Dar nu se poate lăsa totul pe o comisie care are maximum 60 de oameni, cum spune hotărârea de guvern. 60 de oameni nu pot verifica toate spitalele. Comisia are dreptul de a aduce oameni, ONG-uri specializate pe verificare.
Cu ce spitale se va începe?
Nu există o idee foarte clară că începem cu cele mari sau cu cele mici. E posibil să se intervină pe regiuni. O echipă să plece să vadă 2-3 spitale
dintr-o regiune. O altă echipă, să zicem, specializată pe spitale de urgenţă, pleacă pe spitalele de urgenţă. Altele pleacă pe spitalele comunale.
* * *
Independenţă
În iunie 2009, în timpul lui Ion Bazac (PSD), se încearcă preluarea în subordinea Ministerului a Comisiei de Acreditare. Premierul Emil Boc este atenţionat, prin intermediul SGG, care este ordonator de credite, aducându-i-se ca argumente situaţia instituţiilor similare din Europa, SUA şi Australia, unde Comisiile sunt independente. Premierul anulează HG şi emite altul prin care Comisia rămâne independentă. Ideea nu este însă abandonată.
* * *
De ce se ascund cazurile de infecţii intraspitaliceşti?
De teamă. Le e foarte teamă să facă declaraţii despre sistem, pentru că ei sunt puşi acolo politic şi vor să rămână manageri o veşnicie. Nu au curajul să spună că, dacă nu primesc bani sau dacă nu fac ce trebuie, au infecţii intraspitaliceşti. Dvs. aveţi impresia că la spitalul CF2 nu au fost decât aceste nefericite cazuri? Eu cred că sunt mult mai multe. Mult mai multe peste tot. Dar sunt şi excepţii.
Unde credeţi că este veriga cea mai slabă? Este subfinanţarea, lipsa legislaţiei sau factorul uman?
Subfinanţarea este o problemă, dar rămân la principiul că omul sfinţeşte locul. Dacă ai puţini bani şi ştii să-i managerizezi, măcar închide o parte din spital, ai garanţia că oferi servicii de calitate şi nu moare nimeni. Or, ideea de a te extinde, cum a fost la CF2, când tot nu poţi să faci faţă, e o greşeală. Deci managementul ar fi o problemă. Dar factorul uman mi se pare mai serios decât problema cu banii, pentru că niciodată într-un sistem de sănătate nu vor fi suficienţi bani. Mie îmi vine greu să mă pun în mintea unui doctor care intră într-o sală unde ştie că există stafilococ. Eu nu am făcut niciodată asta. Nu pot să înţeleg cum poate gândi astfel un doctor.
Poate nu ştiau.
Eu cred că ştiau. La numărul de infecţii intraspitaliceşti pe care le aveau, cred că existau ceva semne de întrebare. De aceea am reţinere în a-i crede pe colegii mei ca fiind total nevinovaţi. Nu cred că erau flori de crin.
Credeţi că acreditarea spitalelor va reduce numărul problemelor de tipul acesta, cum ar fi al infecţiilor intraspitaliceşti?
Da. Unul dintre standarde se referă chiar la servicii medicale legate de infecţie. Sunt mai mulţi indicatori care trebuie îndepliniţi. Să nu credeţi că le-am făcut noi de capul nostru. Există în momentul acesta legislaţie în România care se referă la infecţiile nosocomiale, pe care dacă o respectau cei de la CF2 nu ajungeau în situaţia asta. Rolul Comisiei de Acreditare este tocmai acesta: să verifice şi să arate că managementul e deficitar şi că asta atinge pacientul. Tot sistemul de acreditare, de fapt, se subordonează interesului pacientului: personalul să fie bine plătit, să nu aibă doar 2 infirmiere pe 50 de paturi şi să le pui să dea şi mâncare, să pună şi plosca, să schimbe şi lenjeria. În condiţiile astea nu prea e loc de calitate în serviciu.
Ce se va întâmpla cu spitalele care trebuie desfiinţate?
Ar trebui reorientate. Există cereri pentru îngrijiri paleative. Există necesar pentru bătrâni, există necesar pentru sanatorii. Îl reorientezi. Nu te pune nimeni să concurezi cu Spitalul de Urgenţă Floreasca, când tu nu ai nici pacienţi, nu ai nici dotările respective.
Deci nu subfinanţarea ar fi marea problemă, ci prostul managment?
Eu spun că subfinanţarea va exista permanent. Niciodată sistemul de sănătate, nicăieri în lume, nu va fi finanţat pe cât cere. Dar managementul este o mare problemă. Inteligenţa unui manager este tocmai să se încadreze în banii ăia, dar să facă performanţă cu ei în măsura posibilului. Vedeţi, acum ajungem la o mare problemă. Păi, dacă eu, puterea politică, pun directorii de spital în fiecare spital din România, eu le dau nivelul de performanţă pe care trebuie să-l aibă şi tot eu îi controlez, atunci ce e de aşteptat? Pentru acest lucru s-a înfiinţat Comisia de Acreditare şi din cauza asta ar trebui să rămână independentă de minister. E adevărat că ministerul este proprietarul spitalelor, e adevărat că se preocupă de programele naţionale şi banii vin de la Casa Naţională, dar evaluarea performanţei trebuie să ţi-o facă o instituţie din afară, independentă, nu tot tu, minister, care dai banul. Dacă mă duc să controlez calitatea serviciilor de la mine, păi sigur că nu pot să fiu obiectiv. Asta s-a întâmplat în sistem. A fost pus directorul, iar când a fost vorba de control, au zis: păi e omul nostru, ce să-l mai controlăm pentru performanţă?
Eşecul introducerii managerilor cu surle şi trâmbiţe se datorează politizării?
Da, dar şi faptului că nu s-a controlat obiectiv ce au făcut. Din când în când mai făceau şi managerii câte o raportare la minister. Spuneau: „la cerinţa x am avut 5 întâlniri cu presa, la cerinţa y am făcut aia“ şi celor din minister le era suficient. „Foarte bine, îl validăm, e băiat bun, de-al nostru.“ Nu îl întrebau: dar cum stai tu acolo cu infecţiile, cu curăţenia? Să se ducă o echipă să vadă ce, cum. Repet, evaluarea nu poate fi făcută de oamenii care te-au pus în funcţie, pentru că nu e obiectivă. De aceea e necesar ca acreditarea spitalelor să fie decuplată de la politic şi Comisia de Acreditare să nu fie subordonată ministerului.
Bun, dar decizia ultimă este tot o decizie politică, din moment ce hotărârea o ia ministerul.
Eu aş vrea să văd un ministru care în momentul în care i se spune că spitalul respectiv are mortalitate 70%, este mizerie cumplită, deci spitalul trebuie închis, să văd eu un ministru, oricare ar fi, cât ar fi el de politic, să spună: da, dar acolo e director Georgel al meu, al nostru, şi nu pot să-l închid.
S-a ales praful din reforma sănătăţii?
Cred că a fost o etapă, a fost o încercare de a se schimba ceva. Nu s-a schimbat foarte mult, dar cred că permanent trebuie să încercăm, altfel nu avem nicio şansă. Va exista permanent blocajul celor care fac parte din sistem, care are tendinţa să se autoconserve. Permanent cei care ajung în poziţii relativ stabile şi calde vor spune că e bine aşa şi se vor opune oricărei schimbări, în special cei care ajung în funcţii de decizie şi care pot bloca anumite măsuri. Nu doar în sănătate se întâmplă asta, uitaţi-vă la justiţie, la educaţie, la administraţie.
Sunt chestiuni care au fost semnalate de 20 de ani, care se ştiu, infecţiile nu sunt arătate cu degetul de ieri, de azi şi mare lucru nu se întâmplă.
Aici vă contrazic. Există totuşi spitale care sunt dotate aproape la nivelul mondial. Există spitale unde se fac intervenţii destul de rezonabile. Cred că sunt în jur de 50 de milioane de intervenţii în România, la o populaţie de 18 milioane, de la abces, unghii încarnate şi până la transplant. Asta înseamnă că sunt foarte multe cazuri în care nu s-a ajuns nici la infecţie, nici la situaţia dramatică de la CF2, înseamnă că există un anumit potenţial performant al sistemului.
* * *
Infecţii
În perioada 2003-2007, în spitalele din România, au fost infectate 55.253 de persoane, pe primele locuri plasându-se Bucureştiul cu 11.923 infecţii şi Iaşiul cu 10.628. Spre comparaţie, în 2007 au fost internaţi 5,2 milioane de oameni, fiind raportate un total de 10.019 infecţii nocosomiale, deci 0,20%. Cifra este nerealistă, spun specialiştii, numărul real al infecţiilor fiind mult mai mare, dar acestea nu sunt raportate.
* * *
* DAN ROMULUS ŞERBAN, preşedintele Comisiei de Acreditare a Spitalelor
Interviu realizat de ANDREEA PORA
Cuvinte cheie: acreditare, infectii intraspitalicesti, Ministerul Sanatatii, subfinantare, reforma sanatatii.
