Octavian Jurma: Pandemia omoară în mult mai multe moduri decât o face virusul

Ce ne spune despre sistemul spitalicesc incendiul de la „Matei Balș” și ce credeți că s-ar putea face pe termen scurt ca să nu se repete astfel de tragedii?

Strategia noastră, dacă se poate numi așa, este de a lăsa epidemia să evolueze relativ liber după modelul suedez și de a mări capacitatea spitalelor pentru a face față la eventuale faze de creștere exponențială sau valuri, cum li se spune popular. Problema cu o astfel de abordare este că mărește presiunea pe spitale fără a reduce rata de infectare la sursă. Spre deosebire de situația din toamna anului trecut, când aproape toți pacienții dependenți de oxigen erau internați la ATI, acum 90% din cei internați în spitale sunt dependenți de oxigen. Practic, am transformat saloane care nu au fost gândite pentru terapia cu oxigen în secții de terapie intensivă (ATI). Astfel, aparent avem doar 1.000 de oameni internați la ATI, însă avem probabil peste 6.000 de oameni dependenți de oxigen în spitale, în secții improvizate de ATI.

Singurul lucru pe care îl putem face relativ rapid este să scădem presiunea de pe sistemul sanitar existent. Nu vom putea construi sau renova rapid secții noi de terapie intensivă și terapie cu oxigen la standarde de siguranță moderne. Putem, în schimb, să adoptăm măsuri drastice de limitare a numărului de infecții la sursă, care în două-trei săptămâni să producă o scădere reală și rapidă a numărului de cazuri noi.

Pare o strategie extremă, dar nu este, am folosit-o cu succes în primul val în România, iar rezultatul este că în acea perioadă am avut un exces de vieți, nu unul de decese, ca în al doilea val.

Anunțul ministrului sănătății că va schimba modalitatea de raportare a incidenței la mia de locuitori prin reintroducerea focarelor în calcul este o decizie corectă? Care vor fi consecințele ei?

Pentru unele județe, consecințele vor fi zero. Ne uităm în Maramureș sau în Bihor, unde diferența între incidența calculată oficial pe baza variabilelor acestora ascunse și incidența reală este de sub 1-2%, în medie. Timișul este în continuare în scenariul roșu tocmai pentru că nu a extras masiv cazurile din calculul indicatorului. Pe de altă parte, avem Iașiul, unde 61% din cazuri au fost scăzute ca fiind din focar, iar incidența oficială este în verde, de 0,63, în vreme ce incidența calculată, incluzând focarele, este de 1,62. București, de asemenea, este unul dintre orașele în care s-au extras 32% din cazuri ca fiind din focare și care raportează astăzi o incidență de 2,07 la mie pe data de 27 ianuarie, când, de fapt, incidența reală, calculată cu aceste cazuri în focare, este de 3,04. Sunt doar câteva exemple care ilustrează cum în anumite zone DSP-urile locale, din proprie inițiativă sau sub presiunea autorităților locale, au început să scoată foarte multe cazuri din focare în încercarea de a se conforma așteptărilor politice că totul va fi bine și relaxat când deschidem școlile.

Domnule doctor, ce înseamnă scoaterea sau introducerea acestor focare în calcul? Ce înseamnă exact un focar?

Nu se știe ce înseamnă un focar, nu există o definiție formală pe care să o putem cuantifica matematic, s-o introducem într-un algoritm de calcul ca să îl putem aplica. Fiecare DSP hotărăște, pe baza experienței, ce este sau nu este un focar. Inițial, această posibilitate de a extrage cazurile din focar din calcul a fost introdusă pentru a putea permite să nu se carantineze anumite localități, care poate au un cămin de bătrâni și un focar cu 20 de oameni (într-un asemenea loc, n.r.) poate duce la carantina unei comune cu 3.000-4.000 de oameni. Dar s-a văzut foarte bine că indicatorul acesta nu a obligat nicio localitate să intre în carantină. Am avut peste 6 la mie în București, Cluj, în Timișoara și nici vorbă să se intre în carantină. În schimb, imediat cum a coborât cu 0,04 sub 3 la mie, legea a devenit obligatorie și toate lucrurile se relaxează. Singurul lucru unde ne dezavantajează enorm acest mod de calcul este că ne relaxăm prea devreme și că e o competiție ca să se scoată mult mai multe cazuri din incidența cumulată.

Cam cât timp ar fi de așteptat să se schimbe această modalitate de raportare? Înainte de decizia privind redeschiderea școlilor, care ar putea face ca Bucureștiul sau alte orașe să reintre într-un scenariu roșu?

Aceasta este consecința imediată a corecției, anumite orașe care au scăzut foarte multe cazuri ca fiind în focar ar putea reveni în zona roșie sau galbenă. Bucureștiul e cel mai expus la risc, Clujul, de asemenea, Ilfovul. Acestea sunt cele mai riscante pentru că ele deja se află în scenariul roșu conform calculului standard în care sunt incluse focarele. Deci, ar reveni peste noapte în scenariul roșu, inclusiv oficial. Majoritatea județelor nu vor fi afectate pentru că sunt mult sub pragul de 3 la mie.

Sunt doi factori care contribuie la scăderea artificială a incidenței oficiale: primul, numărul de cazuri care se extrage și care poate fi foarte mare sau foarte mic, depinde de ce bune practici sunt în fiecare DSP, și al doilea, scăderea numărului de teste. Acesta este al doilea factor care trebuie corectat.

A fost scăderea numărului de teste mai abruptă în ultima lună?

Imediat după reluarea activității guvernului, în prima săptămână după 4 ianuarie, numărul de teste a crescut mult, după care din nou a început să scadă vertiginos și în continuare este în scădere. Variația numărului de teste se reflectă imediat în variația numărului de cazuri noi confirmate săptămânal și distorsionează curba epidemică.

Acest lucru ne îngrijorează foarte mult pentru că deja avem o directivă europeană care spune că rata de pozitivare ar trebui să fie un factor în scenariu. Adică, dacă rata este de sub 4%, din punctul lor de vedere este singurul scenariu în care apare culoarea verde pe acest semafor, dacă rata de pozitivare este de peste 4%, atunci nu se poate intra într‑un scenariu verde. Dacă am adopta un asemenea sistem de semnalizare, niciun județ din România nu ar mai putea fi în scenariul verde, indiferent de ce incidență are, iar asta pentru că nu testează destul.

În mod concret, cum s-ar putea crește capacitatea de testare? Am auzit luni în șir declarații că ar putea urca până la 50.000 de teste pe zi, dar vedem că, de fapt, numărul testelor PCR făcute pe definiția de caz sunt la o medie de 15.000/zi, chiar mai mică. Și atunci, cum s-ar putea crește dacă atâta timp nu s-a reușit?

Va fi foarte dificil din cauza inerției instituționale. De aceea, cel mai simplu și cel mai rapid se poate corecta indicatorul. Măcar din cazurile pe care le identificăm cu aceste teste puține să nu mai aruncăm la coș 30%, 60% din ele. Să le lăsăm acolo, scopul indicatorului e să ne păzească de a lua niște măsuri de relaxare prematură care nu sunt justificate din punct de vedere epidemiologic. Pasul următor este, într-adevăr, corecția numărului de teste. Acesta va fi mai dificil, dar avem deja un pas important în această direcție. Chiar din prima săptămână a anului Ministerul Sănătății a introdus testele rapide antigenice în definiția de caz, astfel încât cazurile diagnosticate cu teste rapide pe bază de antigen sunt incluse în raportarea oficială.

Sunt încă multe spitale care nu raportează, s-au format niște obiceiuri foarte proaste pentru că a fost încurajată subraportarea. Mai ales în perioada preelectorală, când au început să scadă testele ca să fie un tablou mai atrăgător decât era în realitate. Toată luna decembrie a continuat să scadă mult numărul de teste.

Numărul de cazuri a scăzut și în realitate, s-a văzut asta în spitale, în ATI, dar nu chiar atât de mult pe cât se spune. Cazurile totale au scăzut și cu 40%, iar la ATI cu doar 10%. Această imagine ne-a dat un fals sentiment de siguranță și a permis guvernului să evite măsurile de restricție care au fost adoptate de guvernele din alte țări, care și ele ar fi vrut să își lase oamenii liberi de sărbători, Anglia, Germania, Franța. Dar toate a trebuit să ia măsuri dure, anticipând acest nou val care ne amenință. Corecția numărului de teste va fi complicată, pentru că trebuie reintrodusă o disciplină și redisciplinați niște oameni care și-au format obiceiuri foarte proaste și cărora acum li se pare normal să nu testăm.

Mă refer și la acest argument, invocat adesea, că multe persoane își fac teste, dar nu raportează dacă sunt pozitive. Aici ce se poate face?

E perfect adevărat și aici se poate lucra în două modalități. Prima, prin educare și prin atașarea de beneficii la raportarea acestor teste pozitive. A doua, prin modificarea felului în care ele sunt utilizate. A apărut deja o idee care circulă prin Ministerul Sănătății, prin care să se folosească farmaciile ca puncte de testare, așa cum se întâmplă în SUA și în alte țări, care mi se pare o idee foarte bună. Nu e o chestiune foarte complicată, intri în farmacie, îți cumperi testul, care ți se face pe loc și îți și înregistrează rezultatul. Astfel, am avea mii de puncte de testare. Dar 30-40% din teste se fac în continuare la cerere în România, chiar și cele RT-PCR. Deci oamenii sunt responsabili, iar multe țări nu acceptă pentru călătorie decât teste RT-PCR. În acest context, guvernul are rolul să găsească o soluție pentru a ajunge să testăm mult mai mult. În Anglia se fac 700.000 de teste RT-PCR pe zi, deci nu putem, totuși, să avem scuza că nu se poate și cu asta basta.

Sunt tot mai multe informații că până în luna martie noua tulpină a coronavirusului va fi răspândită în proporție de 60%, practic va înlocui tulpina clasică. Există acest pericol și pentru România?

Absolut. SUA au publicat recent un document realizat de specialiștii Centrului de Control al Bolilor (CDC), care arată că, dacă nu se iau măsuri imediate, chiar din martie, această nouă tulpină britanică poate deveni dominantă. Iar dacă se iau măsuri din acestea ușurele și nu serioase, în mai tot va reuși să înlocuiască tulpina veche. În Marea Britanie a fost detectată în luna septembrie, iar în luna decembrie în jurul Londrei deja reprezenta 60% din numărul de cazuri și curba arăta foarte diferit, pentru că aproape e ca și cum am avea două epidemii diferite. Într-adevăr, boala este aceeași pentru că este același virus, însă cele două tulpini sunt diferite din punctul de vedere al profilului epidemiologic, al curbei pe care o produc. Și din multe puncte de vedere această modificare este o amenințare mai mare la adresa sănătății noastre colective decât o agravare a bolii, pentru că duce la o saturație mai rapidă a spitalelor, după cum se vede deja în Londra, un acces mai dificil la sălile de terapie intensivă și, indirect, la o creștere a mortalității.

Și aici de multe ori confundăm boala și efectele ei cu pandemia și efectele ei. Pandemia omoară în mult mai multe moduri decât o face virusul, prin lipsa de acces la tratament, prin faptul că sunt pacienți oncologici sau pacienți acuți care nu se duc la tratament. Deci sunt tot felul de modalități prin care pandemia ne lovește dincolo de boala COVID-19. De asta este imperativ să putem vedea din timp unde se duce această curbă. Nu testăm suficient la ora asta pentru a detecta la timp modificări de tendință.

Pe de altă parte, se pare că vaccinăm suficient, pentru că suntem totuși pe primul loc în UE la vaccinare. Deci este o performanță.

Da, și asta este cea mai bună veste. Debutul a fost un pic mai stângace, medicii nu s-au înghesuit să satureze centrele de vaccinare și nu am reușit să consumăm acele 150.000 de doze care ni se alocau săptămânal. Însă odată cu introducerea etapei a 2-a, am reușit să depășim acest prag cu mult, astfel încât la ora asta vaccinăm peste 250.000 pe săptămână, ceea ce ne poate menține în acest target de 1 milion de vaccinări pe lună, ca să ajungem la 10 milioane de vaccinați în luna septembrie. Însă discutăm doar de primul vaccin. Real, ar trebui să dublăm această rată de vaccinare, ca să putem face și rapelul până în septembrie. Deci, trebuie să administrăm 20 de milioane de vaccinuri ca să avem 10 milioane de persoane vaccinate. Lucrul ăsta poate să împingă semnificativ în spate atingerea pragului de imunitate.

Vedem însă că a apărut această problemă cu lipsa vaccinului, de care se plâng toate țările, nu doar România.

Într-un fel, asta e o veste bună: că vaccinăm atât de repede încât nu mai avem vaccinuri. Asta ne și doream, să existe o cerere mai mare decât oferta. Din două motive: 1. Tehnic: vrem să fim mereu la maximum de capacitate și, eventual, să luăm o pauză în weekend dacă am rămas fără vaccin. 2. Asta creează în orice populație, nu numai în România, un sentiment că e un produs dezirabil și inhibă foarte mult campania de antivaccinare, pentru că dacă toată lumea vrea să se vaccineze e greu să mai stai de vorbă cu cineva să-i explici ce rău e vaccinul, când el e disperat că nu se poate vaccina suficient de repede. Și atunci s-a creat un bulgăre, care are un impact pozitiv asupra intenției de vaccinare pe care, din păcate, nu o putem satisface încă. Însă România a contractat recent, dacă nu mă înșel, 9 milioane de doze de vaccin din CureVac, care este tot un vaccin pe bază de ARN mesager și care este foarte promițător.

Dar nu-i aprobat încă.

Nu e aprobat, încă e în stadiul final de studii clinice și ne poate ajuta cu etapa finală în vară-toamnă. Până atunci trebuie să recunoaștem că simplul fapt că ne putem vaccina în acest an e aproape un miracol științific. Știți foarte bine, când a debutat pandemia nimeni nu se aștepta să avem un vaccin înainte de 2022, când au apărut primele rapoarte au fost privite cu neîncredere. Chiar și aceste noi tipuri de vaccinuri sunt contestate, dar se vede că au mult mai puține probleme decât cele așa-zis clasice. Eficiența lor în utilizarea în populația reală este chiar mai mare decât în testele clinice și atunci asta este o veste foarte îmbucurătoare pentru noi.

Centrele cu circuit închis, vaccinările peste rând, „esențialii” – sunt acestea probleme grave care pot pune sub semnul întrebării vaccinarea?

Aceste cazuri de persoane care au fost programate din etapa a 3-a în etapa a 2-a sunt 0,22% din totalul vaccinurilor administrate. Deci ele sunt un procent infim. Nu sunt o problemă în sine care să întârzie campania de vaccinare sau să împiedice accesul. Merită să fie investigate pentru că e destul de clar că o mare parte au fost administrate în centre de vaccinare cu circuit închis. Iar asta este într-adevăr o problemă mare, dacă există ca pe vremea comunismului aceste „case de comerț”, în care se vaccinează nepoții, pilele, privilegiații.

Pe de altă parte, e bine, într-un fel, că s-a dat drumul la acest haos organizat, ca să îi spun așa, căci acesta este profilul nostru ca popor. Dacă încercăm să procedăm nemțește și să vaccinăm întâi medicii, apoi vârstnicii etc., atunci putem risca să rămânem în zona asta în care nu vaccinăm suficient de repede și, din punctul meu de vedere, cel mai mare pericol este să nu vaccinăm suficient de repede. Asta este și recomandarea CDC să se mărească rata de vaccinare pentru că astfel, indirect, aceste categorii vulnerabile sunt protejate și prin vaccinarea celorlalți. Trebuie să facem ca lucrurile să meargă în paralel cumva, păstrând prioritățile.

De ce credeți să s-a tot lungit lista de „esențiali” ?

Mi se pare o alegere cumva pripită extinderea categoriilor esențiale, pentru că oricine se poate considera esențial în munca lui și oricine ar profita de faptul că i se oferă această portiță, deci este de înțeles. Nu putem condamna oamenii care, fiind încadrați la o categorie, s-au dus repede să se vaccineze. Însă puteam să introducem categorii de risc epidemiologic, nu doar de risc personal față de boală. Dacă dorim să deschidem școlile, atunci puteam începe de jos în sus, să vaccinăm învățătorii care stau aproape exclusiv cu clasa lor, și apoi să urcăm. Deci am fi putut stabili priorități în funcție de riscul epidemiologic. Însă mai degrabă cred că a fost o modalitate de a vaccina oamenii politici și funcționarii din ministere.

Cine sunt acești specialiști invocați și de guvern, și de președinte, atunci când se decid diverse măsuri? Aveți idee?

Nu avem opiniile experților cu care se consultă guvernul exprimate public independent de factorul politic. Avem institute publice de sănătate a căror opinie trebuie să treacă prin filtrul politic și care nu se exprimă public direct, ceea ce este o situație foarte gravă, pentru că este echivalentul unei cenzuri. Oamenii politici întotdeauna invocă specialiștii, care sunt ca faimoșii teroriști din 1989, care existau, dar lipseau cu desăvârșire. Sunt specialiști care, sunt absolut convins, fac rapoarte tehnice de calitate, dar niciodată nu sunt lăsați să vorbească. De fapt, Institutul Național de Sănătate Publică a îndrăznit să publice date care nu se conformau discursului politic și consecința a fost că i s-a pus pumnul în gură și trei pagini de date statistice foarte valoroase au dispărut din raport până în ziua de azi. Dacă ne uităm, în schimb, la SUA, cu acest studiu pe care l-am dat exemplu, făcut de Centrul de Control al Bolilor, echivalentul INSP-ului nostru, solicită autorităților să mărească restricțiile și să crească vaccinarea. Din acest motiv, foarte prompt președintele Biden a anunțat că a cumpărat încă 200 de milioane de doze de vaccin. Acesta este modul firesc în care se spune dinspre experții în sănătate publică ce e de făcut, iar guvernul se conformează și alocă bani. Noi suntem extrem de zgârciți în această pandemie. Avem pretenția să scăpăm foarte ieftin, cu efortul făcut de Uniunea Europeană, fără să luăm măsuri, nu testăm că e scump, nu secvențializăm că e scump. Totul e scump din punctul de vedere al sănătății publice. Sunt efecte foarte grave pe termen lung pe care abia începem să le înțelegem, nu ne dăm seama cât de gravă este această pandemie în ansamblul ei. Cred că mentalitatea multor decidenți politici este că totul e doar o gripă supramediatizată. Aici trebuie umblat, la educația decidenților politici, iar dacă nu sunt educați, măcar să înțeleagă și să urmeze exemplul altor guverne, care lasă experții în sănătate publică să decidă care sunt măsurile. Dar să nu pretindă că măsurile lor pe care și le-au asumat politic sunt justificate epidemiologic. Să își asume frumos răspunderea sau să finanțeze măsurile de protecție care sunt necesare, acestea sunt cele două opțiuni.

Nu-i putem lăsa pe alții să ducă războiul pentru noi, este o limită de la care trebuie să ne facem și noi temele de casă și semnalele care vin acum de la Ministerul Sănătății sunt foarte bune. Corecția acestui indicator de care vorbeam va stârni foarte multă opoziție, e o mișcare curajoasă.

*Octavian Jurma este unul dintre fondatorii grupului pentru studiul formal al sistemelor vii, care încearcă să găsescă modele matematice și să formalizeze fenomenele biologice și sociale. Jurma este medic, specializat în neuroștiințe, cu studii postuniversitare în SUA, pasionat de statistici, dar și de transparența autorităților.